Kanzlei Meinrenken
Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Verkehrsrecht

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Die private Krankenversicherung (PKV) ist eine der Versicherung, bei der es die meisten Streitfälle gibt. Dies liegt zum einen daran, dass die private Krankenversicherung eine nicht unbedingt kostengünstige Versicherung ist, und zum anderen, dass der Versicherungsnehmer immer in der Vorschusspflicht bleibt.

Der Gesetzgeber hat den Streit verschärft, indem er eine Versicherungspflicht eingeführt hat. Dies hat dann im Jahr 2013 dazu geführt, dass dem Versicherer eingeräumt wurde, einen sogenannten Basistarif einzurichten, der nur Standardleistungen umfasst.

Die private Krankenversicherung ist eine Krankheitskostenversicherung. Voraussetzung für eine Leistung ist immer der Eintritt des Versicherungsfalls, nämlich eine Krankheit. Bereits hier gibt es die ersten Streitigkeiten, so zum Beispiel bei der Frage, ob kosmetische Operationen zu tragen sind oder ob eine künstliche Befruchtung vom Versicherer bezahlt wird.

Des Weiteren muss dann die folgende Behandlung medizinisch notwendig sein. Der Begriff der "medizinischen Notwenigkeit" ist das Einfallstor für die Versicherung, den Anspruch möglichst schnell und ausdrücklich zu kürzen. Der Versicherungsfall ist nämlich per Gesetz definiert als die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, § 1 Abs. 2 MB/KK.

Ob und inwiefern eine Behandlung medizinisch notwendig ist, beurteilt sich allein nach ihrer Eignung. Ob tatsächlich ein Behandlungserfolg eingetreten ist, ist ohne Belang. Die medizinische Notwendigkeit darf auch nicht mit der Begründung verneint werden, dass es billigere Behandlungsmöglichkeiten gibt. Gleiches gilt für die Frage, ob die Möglichkeit zur ambulanten Behandlung eine  stationäre Behandlung ausschließt.

Das größte Problem bei der privaten Krankenversicherung sind leider immer wieder die behandelnden Ärzte, die gerade in der privaten Krankenversicherung oft Heilbehandlungsmethoden anwenden, die eben gerade automatisch von der Versicherung abgelehnt werden.